性別： 男女
年齡：
您是否曾經被診斷出有心血管疾病(如附註一)： 是否
您的家族（父母兄弟姐妹)是否有早發性冠心病史： 是否
您是否有抽煙的習慣呢？ 是否
您是否曾經被診斷出有糖尿病： 是否
您是否有高血壓的毛病呢？ 是否
您有規律的作運動嗎？(一週三次） 是否
您有體重過重的問題嗎？ 是否
您是否曾經被診斷出有高血脂的問題呢？(>200mg/dL) 是否
請填入您的血脂濃度：
總膽固醇TCmg/dL    
低密度脂蛋白LDL mg/dL  
三酸甘油酯TG mg/dL 
高密度脂蛋白HDLmg/dL

血中三酸甘油酯高於1000mg/dL，具有罹患急性胰臟炎危險者，得使用降血脂藥物。

附註一：心血管疾病

  • 冠狀動脈粥狀硬化患者
    1. 有心導管檢查證實（附檢查報告、醫院名稱及日期）。
    2. 曾患心肌梗塞有心電圖（附心電腦）或住院證實（附檢查醫院名稱及日期）。
    3. 心絞痛患者，有缺氧性心電圖變化或運動試驗陽性反應者（附檢查報告）。

  • 腦血管病變患者
    1. 腦梗塞
    2. 腦內出血（不含其他顱內出血）。
    3. 陣發性腦缺血患者（TIA)其頸動腦超音波證實有粥腫樣變化併有70%以上阻塞者。

  • 周邊血管粥狀硬化有缺血性症狀且經血管者卜勒超音波或血管攝影證實者

　

附註二：危險因子

  1. 高血壓
  2. 男性>=45歲
  3. 有早發性冠心病家族史
  4. 女性>=55歲或停經沒有雌激素療法者
  5. 吸菸（因吸菸而符合起步治療準則之個案，如要求藥物治療血脂異常，應以自費治療）